0.寫在前面
我不是專科也沒修過醫療經濟學，
只是單純工作心得&無聊自己做的簡單看法
補充：這篇開始寫是幾年前的事情啦現在已經不算是跟這邊有關了
從健保紛紛擾擾來說，
或許追本溯源看看這東西吧
也或許幾年以後我會覺得這篇的論斷還真是怪.....
閒話休說正篇開始
1.需不需要健保？
首先要解決的問題是健保到底要或否，
需不需要這玩意兒才有後續討論的價值。
那健保的意涵是什麼呢？
我認為是這樣的
究竟我們需要不需要一個可能是促進國民健康，
讓人人可以獲得一定醫療資源的東西？
如果說大家都同意我們其實不需要，那就謝謝再聯絡。
而我們需要到怎麼樣的地步?病無大小人無貴賤統包，
或者僅對於重大傷病&中低收入戶完全給付
或者保戶範圍僅只限於具有中華民國國籍者
要保險還是要福利這些都是後續再來討論的
2.對於健保的想像是什麼？
承前，
假定我們支持人人應該都可以獲得基本的醫療保障
於是也應該要有健保或者類似的制度。
對於健保是希望是福利或者是保險？
這基礎的假設便是會決定後續討論的內容
當然今天也可以說...
我就是想要他是社會福利保險//社會保險福利
anyway總是會有個偏重
我們是希望限制在全民可以普遍享受到一切的醫療資源，
統一由政府買單以稅收支應，通通強制納入體系無視意願?
抑或是認可說這玩意兒我需要我就去買他，使用者付費的商業保險？
就我的觀察，
既不是福利也不是保險更遺憾的是從現在看來是個具兩者缺點比優點更多的制度
3.台灣的健康保險制度
台灣的健保制度跟其他的制度一樣富含國際視野在地特色，
不完全是保險也不完全是福利，兼採雙軌。
法理上是行政契約，
政府與醫院簽約由醫院提供給人民必要的服務後政府補貼醫院費用。
對民眾而言呢，
是依身份別強制納保，
不同身份的加保人不因健康病史問題而有不同保費，
而是根據行業身份而有不同納保費率，
這部分是跟一般的商業醫療保險不大一樣的。
所以呢重點下面兩項
a.強制納保
b.費用是政府依照醫院服務量核實給付
4.健保好，健保不能倒?
a.政府對醫院的支付制度
我認為從總額到未來DRG，
健保依然逃不了經濟學上資訊不對稱下的種種問題。
總額時代採用支出上限，
但是民眾有誘因多看病多領藥(不然繳錢白繳了)；
醫院有誘因多收人多申請給付點數(總額就這麼大大家搶)
DRG，也就是住院診斷關聯群支付制度
原則上是依照
病患的診斷、手術或處置、
年齡、性別、
有無合併症或併發症及出院狀況等條件，
在同時考量醫療資源使用的情形下，
將住院病患分成不同的群組，
並採事前訂定給付價格的方式予以支付。
這樣的基本假定是相同病症有SOP處理模式，
強迫醫院去檢視自身照護病患是不是合理，
並且由於同病同處置，
病患較不具誘因重複看診，藉以得到減少醫療資源浪費與醫療品質的提升。
但是DRG最顯而易見的問題就是也具強化反向選擇的可能性，
一來醫院不願意透明花醫療流程，
導致造成醫院小病大醫大病小醫以致患者權利受損，
同時初期若是醫院沒有誘因去改善自身流程，
醫院極可能開始大力宣揚人球與選擇性看診，
病患也無從比較哪家醫院好哪家不好。
可就減少醫療資源浪費這單項來看，確實在國際間是有效的方式。
b.民眾負擔的健保費
承前因為制度上是強制納保
所以即便說他是福利也好是保險也好，
直觀來說保險費就等同稅金
若是認同這項是稅金的說法
也支持說稅金是應該要可支配所得高的去幫助所得低的
世代之間要相互扶持共體時艱
大家都支持社會福利好政策好制度
那麼
健保費用因為少子化高齡化衍伸出負擔加重應該不是個太難以讓人理解的現況
但是回過頭來看，
先不要談公平或者正義或者人情這些個形而上的事情
來看看健保費是不是真的有做到所得重分配效果呢？
就結論而言
非常遺憾的，這項直接稅的效果著實有限
首先看這一般健保費的部分
身分別分以後，無職、中低收入戶會被歸向第六類地區人口
接著來看第六類地區人口收費收多少錢呢？
偉大的 健保署(選了四次才選對字)規定這些人口每月薪資會有48,000元整
承蒙惠顧依例徵收一個月749元
當然如果出具證明可以減免，否則照收
再者補充保費我就整個想要跳過
好險現在要從5000變成基本工資了
要不去打工賺到的時薪會再多扣這項2%下去就更傷感情
於是乎造成個現象
大家都覺得健保不可以倒，但是沒有人想要多付錢
WTF?
5.健保制度的問題
這邊我其實不大好意思寫
多半是離職以後斷斷續續寫的些東西
首先來看這健保署
健保署這偉大的國營事業prewprew的變成政府單位然後政府單位不用繳補充保費^.<
年終獎金就更不要提來傷害大家的心靈
審核新藥材上政府單位一向是以穩重不求有功但求無過為準
於是乎就.....
接著看醫院
現行制度下對於藥價透明化完全沒有任何的手段可以強制取得這樣的資料
於是乎要說醫院賠錢買好藥給病人用，只能問有事嗎?
再者從來沒有落實轉診制度，也許電子病歷以後會有所改善
但是沒有有效的手段促使民眾就診時執行從地區診所依次轉診到醫學中心
反倒是勇於嘗試直銷成藥，有病手刀前往醫學中心就診
以及這不透明醫療資訊下自費需求的提升
三者醫療人力資源
醫師護理師從傳統人人尊重到現在醫療糾紛此起彼落
到忽視醫院與醫療人力間分贓不均的問題
形成本意良善的嚴格總量管制卻導致過勞與高風險專科醫療人力的流失
四者民眾就醫仍然抱持著
大醫院>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>診所
名醫>>>>>>>>>>>>>(不可跨越之壁)>>>>>>隔壁三姑六婆的偏方>>>>>>>小醫師
(聳肩
可能的解決方案....
砍掉重練(喂
能想到的方式或許是增加誘因或許是增加罰則
但最根本的我想還是回歸原點
如果要辦成社會福利，那就社會福利一條線
如果要辦保險，那就只給付重大傷病自由市場下去跑
假使政府每件事都要求別人要有道德，卻自己搞些不道德的誘因
那豈止是緣木求魚而已
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